Archiv der Kategorie: Erkrankungen

»Das Monster in der Ampulle«, oder der Elefant im Raum.

Im gestrigen Tages-Anzeiger erzählt Michèle Binswanger von Opiaten, Sucht, einer Betroffenen und deren gerichtlichen Streitfall. Vergisst dabei aber das Kernproblem: Schmerzen tun weh.

Was mir als Schmerzpatient in Binswangers durchaus lesenwerten Artikel fehlt ist eine Betrachtung, in wiefern Schmerz als solcher mit in ein etwaiges vorhandenes Suchtverhalten reinspielt. Man sieht es den beliebtesten Kommentaren an; »Hätte halt die Packungsbeilage lesen sollen« und »Pharmalobby!!!!« etc.. Das lässt sich leicht sagen, zielt aber am einfachen Fakt vorbei – dass es halt so oder so weh tut. Selbst wenn Ärzte und Ärztinnen Analgetika zu leichtfertig verschreiben sollten, sie machen das nicht ohne Grund.

Wenn die anonymisierte Patientin Pethidin bekommen hat, dann sprechen wir von HEFTIGEN Schmerzen. Pethidin ist noch nicht auf Morphin-Niveau, aber es ist keine Substanz, die man ohne wirklich guten Grund verschreiben würde. Für Film-Fans vielleicht als Hinweis – das ist das Zeugs, das in US-Arzt-Serien immer »Demerol« genannt wird. Das bekommt man nicht einfach so, weil man mal ein bisserl Aua hat.

Wie gesagt, Binswangers Artikel ist durchaus lesenswert. Aber mir ist der Effekt des Textes zu polarisierend: Die einen Leser werden den »bösen Ärzten« und der »Pharmalobby« die Schuld zuschieben, die anderen der »unmündigen Frau«, die »selbst Schuld« sei. Ausgeblendet wird dabei der Leidensdruck von Betroffenen. Wenn jemand so starke Schmerzen hat, dass Opioide angezeigt sind, dann haben weder der Arzt noch die Patientin groß eine andere Wahl: der Schmerz muss weg.

Wenn es im Verlauf der Therapie in eine Sucht abgleiten sollte ist das selbstverständlich schlecht, aber wie kann hier im Alltag gegengewirkt werden? Es gibt keine Schmerzmessgeräte, Ärzte können also nur aufgrund der Schilderung der Patienten und eigenen Erfahrungswerten aus der Praxis einschätzen, was angesagt wäre. Das bedingt, dass die Patienten ehrlich sind – was bei jemandem mit einer Suchterkrankung ein ganz klein wenig schwierig wird. Wir haben keine zentralen Apotheken- oder Patienten-Register; woher soll ein Arzt wissen, ob der Patient sich nicht bei drei anderen Ärztinnen mit den Medis eindeckt? Soll er grundsätzlich skeptisch sein, und gegebenenfalls unterversorgte Patienten in Kauf nehmen?

Eine einfache Antwort auf die Frage, wer Schuld an einer solchen Suchtentwicklung hat, gibt es nicht. Es ist für mich fraglich, ob überhaupt eine »Schuld« existiert, oder ob das in die Kategorie »dumm gelaufen« gehört. Ich kenne die im Artikel erwähnte Begründung des Bundesgerichts, das Verfahren abzulehnen, nicht. Aber es würde mich nicht wundern, wenn es in diese Richtung gehen würde.

Kurz: Für einen Artikel über starke Analgetika (das hyperbolische »Monster in der Ampulle«) fehlt mir überraschend viel zum Thema: Schmerzen.

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Rheuma in jungen Jahren: Eine persönliche Bestandesaufnahme.

Ich werde oft gefragt, wie ich denn mit 38 Jahren rheumatische Arthritis haben könne. »Rheuma, Arthritis, Gicht, das sind Dinge für alte Menschen!« Nein. Vielleicht hilft mein eigenes Beispiel, das Verständnis etwas zu erweitern.

Der Erni im Spanien-Urlaub. Irgendwann in den 80ern.

Der Erni im Spanien-Urlaub. Irgendwann in den 80ern.

Meine Familie ist recht entzündungs- und autoimmun-freudig. Auf der mütterlichen Seite haben bzw. hatten wir multiple Sklerose, »Alters-Rheuma« und Gicht, auf der väterlichen Ekzeme. Das erste Mal persönlich damit konfrontiert wurde ich als Teenager, gerade frisch im eigenartigen Land der Pubertät angekommen. Meine Gelenke knackten, waren oft heiß und schmerzten, besonders Finger und Knie waren betroffen. Meine Mutter brachte mich zum Orthopäden, der tippte auf Wachstumsschub und Hormonumstellung, stutzte aber bei den Bluttests. Die Entzündungswerte waren doch erstaunlich hoch für jemanden, der erst zehn Jahre später sein allererstes alkoholisches Getränk oder Schmerzmittel zu sich nehmen würde. Ich verstand kein Wort, aber damals war mir das auch egal. Denn:

Der Schmerz störte mich nicht einmal so sehr, ich konnte ihn gut ausblenden. Ich dachte: okay, so fühlt sich also ein jugendlicher Körper an. Ein bisserl Kacke, aber nun ja, ist halt so, kann ich ignorieren. Erklärt, weshalb so wenige Erwachsene auf Bäume klettern und im Bus griesgrämig drein gucken.

Der Orthopäde schrieb dann Jahre später zur Aushebung für die Rekrutenschule ein Gutachten. Ich weiß bis heute nicht, was da drin stand. Aber der prüfende Militärarzt hatte das Blatt vor sich, stutzte und blickte den 18jährigen Sascha skeptisch an. »Glauben Sie wirklich, dass SIE Militärdienst leisten können???« – »Kann ich nicht beantworten, habe ich noch nie gemacht.« – »Okay, untauglich.«

Meine 20er waren dann vergleichsweise ruhig. Ich schlug mich mehr mit Rücken und Psyche herum als mit meinen Gelenken. Dass ich zwischendurch schmerzende Finger, steife Knie und dicke Füße hatte fand ich normal, ein Nebenkriegsschauplatz. Kannte ich ja schon ein paar Jahre. Wichtiger waren mir Körperhaltung und gute Bürostühle. »Ich hab Rücken!«, der Spruch könnte auch von mir stammen. Ich wurde mit einer Skoliose geboren und mir war klar, dass ich da aufpassen musste. Der Orthopäde meinte lapidar, dass ich mit 30 ein Stützkorsett brauchen würde.

Dann kamen die 30er. Au Mann. Oder eher, aua Mann.

War nicht schön. Ich wusste nicht, was los war, wunderte mich darüber, dass andere in meinem Alter Joggen und Freeclimbing cool fanden – und das auch machen konnten. Irgendwann merkte ich, dass nicht diese Menschen die Ausnahme von der Regel waren, sondern ich. Das erste Mal beim Rheumatologen war ich mit 32 oder 33.

Es folgten einige Wohnort- und somit Apotheken- und Hausarztwechsel, und immer dieselben Diskussionen, sobald besagte Fachperson das erste Mal ein Blutbild bestellte oder meine Forderung an der Theke entgegen nahm. Nein, mein Gamma-GT war schon mit 12 auf dem Niveau, und damals trank ich noch keinen Alkohol. Nein, meine Leber ist gesund. Ja, das wird periodisch mit einem Sonogramm überprüft. Ja, die Familie ist vorbelastet. Nein, ich nehme keine illegalen Substanzen zu mir. Ja, wenn ich wegen Schmerzen komme tut’s wirklich weh und ist kein Jammern auf hohem Niveau. Ja, ich kenne das Medikament. Nein, rufen Sie meinen Rheumatologen an, wenn Sie mir nicht glauben.

Aber wenigstens nutze ich auch heute noch kein Korsett. Jedenfalls kein medizinisches. Aber ich schweife ab.

Punkt ist: es gibt auch Bivis, die sich mit rheumatischen Erkrankungen herumschlagen dürfen. Nicht nur Uhus. Diese beiden Begriffe habe ich heute von meinem ehemaligen Mathematik-Lehrer geschenkt bekommen: BIs-VIerzig, Unter-HUndert. Und es wäre verdammi nett, wenn die Öffentlichkeit – egal ob auf Niveau Versicherungen, Ärzte, Apotheken oder Mitleser – das wahrnehmen würde. Und akzeptieren? Ja, das wäre dann wirklich … nett.

Super Size Pain, oder: Arthritische Beschwerden und Übergewicht.

Wir wissen nicht erst seit «Super Size Me», dass das Gewicht arthritische Schübe auslösen oder gar zu rheumatischen Erkrankung führen kann. Karrikaturen gichtiger Dickbäuche gibt’s seit Jahrhunderten. Aber was tun?

Szene aus Morgan Spurlocks «Super Size Me». USA, Roadside Attractions, 2004.

Szene aus Morgan Spurlocks «Super Size Me». USA, Roadside Attractions, 2004.

Mein «Fall» dürfte exemplarisch sein: 2010 hatte ich den ersten Thurgauer Gichtschub und wurde bei meinem neuen Hausarzt vorstellig. Für ihn war klar: Sie sind zu dick, da kann so etwas schon mal vorkommen. Auch in jungen Jahren.

Er revidierte seine These später, als er erfuhr, dass ich mich schon als Jugendlicher mit Idealgewicht damit herumschlagen durfte. Aber ganz unrecht hatte er nicht: Ist man zu dick, dann hat die Leber mehr zu arbeiten, Entzündungswerte steigen, die Nieren ackern auch anständig rum – und schon schlägt man sich mit Arthritis oder eben Gichtschüben herum. Bei mir mag das damalige Übergewicht nicht Ursache für meine rheumatische Grunderkrankung gewesen sein, aber Schmerzschübe hat es dennoch begünstigt.

Es mussten also Kilos runter. Aber wie, mit, haha, dick geschwollenem Fuss? Ausdauersport ist so schwer möglich. Auch, weil bei Flüssigkeitsverlust – Schwitzen – das Risiko eines arthritischen Schubs ebenfalls hochschnellt. Der Arzt riet mir dann zu Oberkörper-Gymnastik, was meinem krummen Rücken auch zu gute kommen würde. Später, nach dem Gichtschub, sollte ich mich einfach mehr bewegen, weniger essen und reichlich Wasser trinken.

Mein Sport wurde das Gehen – ich latschte lieber eine Stunde in den Nachbarort als den Bus zu nehmen. Mindestens viermal in der Woche waren solche Märsche nötig. Wir wanderten viel, besonders auf dem Thurweg. Selbst auf Städtereisen kamen die Wanderschuhe mit. Es machte sich bezahlt; nach zwei Jahren war ich wieder im normalgewichtigen Bereich. Aber: Zwei Jahre! Und wenn ich meine maximale Ausdehnung als Nullpunkt des Projekts «Abnehmen» festlege hat es gar fünf Jahre gedauert, bis ich wieder in Form war.

Der einzige Rat, den ich rheumatischen Abnehmewilligen geben kann ist also dieser: Geduld haben, nicht aufgeben. Will man zu schnell zu viel erreichen steigt das Risiko auf zusätzliche Schmerzschübe. Dann geht ein, zwei Wochen gar nichts, im wahrsten Sinne des Wortes, und Motivation und Routine lassen nach. Ein bisschen Übergewicht ist auch nicht weiters schlimm, also nicht verrückt machen lassen.

Aber 20, 30 Kilogramm zu viel auf den Hüften? Und die Veranlagung zu arthritischen Erkrankungen im Genmaterial? Dann ist es im eigenen Interesse, dass man sein Gewicht in den Griff bekommt. Auch wenn es Jahre dauern sollte, bis es passt, und einem bereits die Wechseljahre oder Midlife-Crisis zuwinken.

Überraschung! Oder: Wenn was anderes weh tut.

Man hat sich über die Monate und Jahre an sein Gebrechen gewöhnt, sich damit abgefunden. Aber dann schmerzt plötzlich ein Gelenk, das bisher tadellos seinen Dienst getan hat. Die erste Reaktion dürfte Rheumabetroffenen nicht unbekannt sein: Panik.

Run on the Seamen’s Savings’ Bank during the Panic of 1857. Harper’s Weekly vol. I, p.692. Library of Congress, gemeinfrei.

Run on the Seamen’s Savings’ Bank during the Panic of 1857. Harper’s Weekly vol. I, p.692. Library of Congress, gemeinfrei.

Die psychische Komponente spielt eine große Rolle bei Schmerzerkrankungen. Es geht weniger darum, ob eine positive Einstellung hilft, die Erkrankung im Zaum zu halten (das tut sie in der Regel nicht), als wie man mit neuen Schmerzherden umgeht. Denn so ein Schmerzschub in einer Körperregion, die sich bisher unauffällig verhalten hat, kann einem den ganzen Tag versauen. Das wirkt auf Dritte oft übertrieben.

Dabei sind solche Bedenken verständlich: Schmerz, einfach so und ohne bekannte Ursache? Das finden nicht einmal die herbsten Masochisten toll. Hinter vielen rheumatischen Leiden stehen Ursachen mit mehr oder weniger dramatischen Bezeichnungen, von «Autoimmunerkrankung» bis «Krebs». Und nicht zuletzt wissen Betroffene, wie schlimm Schmerz werden kann. Logisch geht das Kopfkino los, wenn völlig überraschend ein Kniegelenk schmerzt, obwohl man damit noch nie Probleme hatte.

Wie damit umgehen? Gelassenheit liegt nicht jedem, aber dennoch sollte Douglas Adams bekanntes Bonmot gelten: Don’t Panic. Gibt es vielleicht doch eine klare Ursache? Gestern den Dachstuhl geräumt und dabei auf allen Vieren herumgerutscht? Oder am Abend zuvor mit dem Ellenbogen an den Türrahmen gedonnert? Sport getrieben – könnte also Muskelkater sein? Zu viel GEKNUDELPUPST? – also eventuell bloss eine Zerrung eingefangen? Ursachenfindung sollte Priorität haben, bevor man sich verrückt macht.

Sollte sich der Schmerz aber weder erklären lassen noch in einem angemessenen Zeitrahmen verflüchtigen ist klar: Ab zum Onkel oder zur Tante Doktor. Rheumatische Erkrankungen beschränken sich zwar auch mal auf einzelne Gelenke, aber falls sie sich nicht mit so wenig zufrieden geben – was bei chronischem Verlauf durchaus als Norm gelten kann – muss die Schmerztherapie angepasst werden. Oder die medizinische Ursachenforschung weitergetrieben werden. Und das erledigt man lieber früher als später, wie bereits anderenorts beschrieben …

It’s not Lupus!, oder: Schmerzgedächtnis.

Unser Nervensystem, inklusive Gehirn, ist toll. Es erkennt Gesichter, merkt sich (meistens) die Namen dazu, lernt, träumt und macht viele weitere Sachen, ohne die das Leben recht unangenehm wäre. Anders ist das beim Schmerzgedächtnis, da ist es genau anders rum.

Eigentlich ist der Mechanismus des Schmerzgedächtnisses sinnvoll: Eine aktuelle Schmerzsituation wird mit früheren Schmerzerfahrungen verglichen, dann angemessen darauf reagiert. Indem man zum Beispiel eine Gelenk schont, ganz automatisch. Toll!

Dummerweise sind die dazu befugten Nervenzellen, meist im Rückenmark, genau so lernfähig wie das menschliche Großhirn. Kommen immer wieder Schmerzimpulse an, oder über eine längere Zeit, reagieren die betroffenen Zellen mit dem Ausbilden zusätzlicher Rezeptoren. Sie werden also empfindlicher, reagieren flotter – im schlimmsten Fall muss nicht einmal ein echter Schmerzreiz vorliegen. Eine festere Berührung, ein deutlicher Kalt/Warm-Wechsel oder eine abrupte Bewegung können reichen, dass die Nervenzellen Guzi geben. Das Schmerzgefühl tritt häufiger auf als es sinnvoll wäre.

Bisher schlimm genug? Es kommt noch „besser“. Das Nervensystem als Gesamtes bekommt davon natürlich auch was mit. Also aktiviert das Großhirn vermehrt die IE-Gene, die Immunitätseinheit des Körpers. Weil, ist ja offenbar nötig, ne? Das wiederum macht die betroffenen Schmerzrezeptoren noch empfindlicher, kann sie gar kurzschließen: Schmerz ohne Reiz, ohne Entzündung, ohne direkte Ursache. Der Schmerz wird chronisch.

Heftigere Formen der rheumatischen Erkrankungen gelten entsprechend als Autoimmunkrankheiten und werden oft auch mit entsprechenden Mitteln behandelt. Dann kommt schon mal Methotrexat zum Einsatz. Rheuma ist vielleicht nicht Lupus, muss aber gegebenenfalls mit solchen Stoffen aus der Krebs- und Autoimmun-Therapie behandelt werden.

Danke, liebes Schmerzgedächtnis. Nicht.

Ich denke, es ist klar, dass es bei Rheuma Ziel jeder frühzeitigen Behandlung sein sollte: Kein Schmerzgedächtnis ausbilden! Deshalb verteilen die Ärzt_innen auch gerne Analgetika wie Bonbons, wenn man mit einem Gichtschub oder verknorzten Händen vorstellig wird. Die machen das nicht, weil sie von der bösen Pharmamafia geschmiert wären – es geht darum, so früh wie möglich zu intervenieren, damit besagte Nervenzellen sich nicht aufrüsten und sich kein Schmerzgedächtnis entwickelt.

Wenn Euch Mediziner_innen also Schmerzmittel in die Hand drücken und sagen: Erste jetzt sofort, dann vier Tage Dosis x!, dann macht das bitte. Und sagt Euch nicht, wenn der Schmerz nachlässt: Jetzt komme ich auch ohne klar. Werden die Schmerzen länger rausgezögert steigt die Chance, dass sich ein Schmerzgedächtnis bildet. Dann helfen irgendwann nur noch Opiate. Und das wollt Ihr wirklich nicht.

Gicht, die vermeintliche Wohlstandskrankheit?

Gicht wird oft mit Völlerei und fehlender Selbstkontrolle in Verbindung gebracht. Sie gilt als typische Wohlstandskrankheit. Dabei greift diese Einordnung zu kurz, es spielen verschiedene Musiker beim Tanz der Gichtfüße mit.

„Les caprices de la goute, ballet arthritique“. Karikatur. Großbritannien, 1783. Library of Congress, Public Domain.

„Les caprices de la goute, ballet arthritique“. Karikatur. Großbritannien, 1783. Library of Congress, Public Domain.

Gichtanfälle treten bei Ablagerungen von Harnsäurekristallen in Gelenken und Gewebe auf. Diese entzünden dann recht schnell, und fast immer sehr dramatisch – Gichtschübe sind in den Top–10 der schmerzhaftesten Akut-Erkrankungen. Betroffen sind häufig die Gelenke der großen Zehen, aber auch Ellenbogen und Handgelenke finden sich oft in Arztpraxen. Theoretisch kann’s aber jedes Gelenk treffen. Und das unbehandelt schon mal zwei, drei Wochen lang. Uncool.

Ein Zusammenhang zwischen der Erhöhung des Harnsäurespiegels (Hyperurikämie) und Gicht gilt als gesichert. Ein Bindeglied dafür sind die Purine, Nukleinsäuren, die der Körper einerseits selbst herstellt, andererseits in vielen Lebensmitteln zu finden sind.

Die Gründe für eine spontan überhöhte Harnsäure-Konzentration liegen also auf den ersten Blick bei der Ernährung: Konsumiert man zu oft und zu viel purinreiche Nahrung, tut’s aua, denn der Körper macht ja schon selbst welches. Relativ viel Purin findet sich in alkoholischen Getränken, besonders Bier; aber auch Fleischextrakten für Saucen, rotem Fleisch, Fisch und einem ganzen Haufen Gemüse und Früchten. Assoziationen mit Festessen, meist von älteren Herren mit geröteten Nasen, liegen also nahe.

Aber hier hört’s schon auf mit der „Wohlstandskrankheit“: Die Konzentration der Harnsäure hängt auch entscheidend vom Zustand der Nieren ab. Hyperurikämie kann verschiedene Ursachen haben; neben dem kurzzeitig zugeführten Fremd-Purin auch Enzymdefekt, Niereninsuffizienz, Medikamente und gar Leukämie. Kurz: Alles, was die Nieren zusätzlich beschäftigt oder schwächt kann indirekt zu einem Gichtschub führen, ganz ohne Saufgelage, aber abhängig von der Gesamtkonstitution.

Das heißt einerseits fürs Arztpersonal: Kommt wer mit einem dicken Fuß, besonders in jungen Jahren, ist auch großes Blutbild und ein Nieren-Sonogramm fällig. Und für die Angehörigen, Freunde und Bekannten heißt das andererseits: Nein, der muss sich nicht unbedingt ausschließlich von Steak-and-Kidney-Pie und Bier ernähren, um sporadisch Gichtschübe abzubekommen.

Es ist gar nicht so einfach, sich purinarm zu ernähren, um das Risiko für einen Schub nicht noch zusätzlich hochzuschrauben. Linsen enthalten reichlich Purin – wie praktisch alle Hülsenfrüchte, also auch Erbsen, Mungbohnen und Erdnüsse. Hühnchenfleisch ist purinarm, die Haut aber voll mit. Weißwein ist grenzwertig, Champagner je mehr sec desto aïe. Bier ist nicht per se schlecht, es hängt davon ab, aus welchem Getreide das Malz geschrotet wurde und wie es zubereitet wird. Entsprechend gibt es zwar unzählige Purintabellen im Internet, aber allgemein gültig sind sie genau so wenig wie die in seriöseren Nahrungsmittel-Ratgebern.

Denn: Die individuelle Dosis macht’s aus; komplett auf Purine zu verzichten ist fast unmöglich. Nimm z.B. einem Veganer seine Linsen weg und und das nächste, was dick anschwillt, ist dein Auge. Mein Tipp als Betroffener – reichlich Wasser trinken, besonders zu alkoholischen Getränken, aber auch einfach so. Selbstverständlich gilt: Nicht ständig übertreiben, egal ob es um Bier, Zürcher Geschnetzeltes oder Linsencurry geht. Wer es ganz penibel machen will sollte sich ein Nahrungs-Tagebuch anlegen und sein Essen dokumentieren. Dann merkt man schnell, bei welchen Nahrungsmitteln die Gicht-Wahrscheinlichkeit persönlich gestiegen ist. Da hat Food-Porn auf Instagram doch mal einen Nutzen.

Es ist also nicht die mit Wohlstand konnotierte Völlerei das eigentliche Problem – sondern die Kombination aus Ernährung, Nahrungsmittelangebot, genetischer Veranlagung, Flüssigkeitshaushalt, Fettleibigkeit und etwaigen Erkrankungen, die Nierenfunktion oder Purinstoffwechsel stören. Und diese Kombination ist in unserer Zivilisation sehr viel leichter zu befriedigen als damals, als wir nur Kartoffeln und Wasser zu uns nahmen und mit 30 die Radieschen von unten betrachteten. Die haben übrigens einen gleich hohen Puringehalt pro 100g wie ein Jevers. Cheerio!